8. juni 2009

Sleipner, forliset og utredningemn

1. Sleipner

Hordaland Sunnhordlandske Dampskipsselskap (HSD) bygde i tidsrommet juni 1998 – februar 1999 to identiske passasjerbåter av typen katamaran i Australia. Klasseselskap var Det Norske Veritas (DNV). Toppfarten 35 knop. Båtene, Sleipner og Draupner, var på 325 tonn og kom til Norge i april 1999. De ble satt inn i ruten mellom Stavanger og Bergen sist i august 1999. Sleipner, som det mest skal dreie seg om her, gikk sin første tur 25. august. Ved driftstart hadde båten to alvorlige feil. Den ene var plasseringen av nødstrømbatteriene. På enhver båt av noe størrelse finnes det to nødstrømkilder hvis hovedgeneratorene blir satt ut av funksjon: En nødgeneretor, som er plassert på et høyt dekk, og et sett nødstrømbatterier med batterilader (24 volt) som også er plassert på et høyt dekk. Begge skal i nødsfall gi lys til, bl.a. fluktveier og livbåt- og flåteplattformer. På Sleipner var nødgeneratoren plassert etter forskriftene på øvre dekk mens batteriene for nødbelysning var plassert i babord pongtong/maskinrom. Strømmen fra nødgeneratoren til nødbelysningen gikk også ned i pongtongen, hvor den ble likerettet og ført i samme ledning som batteristrømmen opp til fordelingstavlen, som var (riktig plassert) på broen. For den uinnvidde vil jeg legge til at det ikke hjelper å ha verken nødgenerator eller fordelingstavle riktig plassert så lenge strømmen må gå omveien om likeretteren som er feilplassert på maskindørken som man kan regne med er noe av det første som blir vannfylt ved en alvorlig ulykke. Båtens tegninger, inkludert de elektriske, var blitt kontrollert av så vel DNV som direktoratet uten bemerkninger. Dette er ubegripelig. Det må her nevnes at jeg i skipskontrollens regler ikke har vært i stand til å finne noen forskrift som fastsetter plasseringen av nødstrømbatteriene, så denne vurderingen er basert kun på egne erfaringer. Avhengig av båtens størrelse og funksjon kan det være flere forskjellige sett batterier, f.eks. til nødbelysning. Disse batteriene er alltid − så langt min egen erfaring rekker − plassert på høyest mulige punkt på båten. Det kan være i dertil egnede rom på brodekket eller i kasser helt på toppen av styrhuset. − På Sleipner (og Draupner) var batteriene plassert − på lavest mulige punkt. Den andre feilen var at redningsflåtene var ubrukelige i dårlig vær. Sleipner hadde fire redningsflåter, som var plassert på en liten plattform i akterenden under hoveddekket. Når så enda flere uheldige omstendigheter tilkom etter hvert, og båten gikk på grunn, og redningsutstyret viste seg å være ubrukelig, ble katastrofen desto større.

I tillegg til de nevnte feil direkte lovbrudd av rederiet under klargjøringen av båtene, idet man unnlot å gjennomføre påbudt sikkerhetsarbeid, som, f.eks. hardværsøvelse med redningsflåtene. Dvs. utsetting av flåtene i vind og sjøgang. Her er det bare det å si at alle ansvarlige måtte ha vært klar over at en slik operasjon ville vært umulig. At man frivillig og uten at det «var nødvendig» skulle gi seg til å sette ut disse flåtene er ikke sannsynlig. Da må man også i tillegg huske at flåtene måtte tas inn igjen. Kanskje er de da ikke så merkverdig − at man hadde satset på video i stedet. Selve flåtene og øvelser med disse er en ting. Men hva med utsetningsmekanismen? Ble ikke dette heller smurt og vedlikeholdt? Avhengig av hvor lenge de hadde vært montert på sin plass ville det ha vært nødvendig med vedlikehold og oppmjukning. Spesielt med tanke på den plasseringen de hadde, utsatt for sjødrev og korrosjon. På de båter som har noenlunde ordning på sakene blir alle bevegelige deler oppsmurt og prøvet ved hver øvelse. Her må igjen minnes om at de to båtene, Sleipner og Draupner, var identiske, og at begge hadde de samme innebygde feil og var utsatt for de samme brudd på sikkerhetsforskriftene før driftstart. I Sjødyktighetsloven, Besiktigelse og sertifisering § 62 Avvik, side 162, heter det at: at:

”Når særlige grunner taler for det og det ikke er i strid med annen lovgivning eller internasjonale overenskomster som Norge har sluttet seg til, kan Sjøfartsdirektoratet i det enkelte tilfelle tillate avvik eller stille andre krav enn fastsatt i denne forskrift”.

Med forbehold om at det ikke finnes andre lover om dette, kan man stille spørsmål om hvilke særlige grunner det var som gjorde at Sjøfartsdirektoratet tillot slike avvik for Sleipner. Båten lå i hjemmehavnen, Bergen, og led ingen nød der. Det eneste som ville skjedd ved en utsettelse av driftstart var at rederiet ville fått økonomiske tap. Sjøfartsdirektoratet
utstette imidlertid to midlertidige driftsbegrensningen: Den ene var p.g.a. rederiets manglende sikkerhetsrutiner. Bl.a. manglet et påbudt sikkerhetsstyringssertifikat for mannskapet da båten ble satt i drift. Dette ble ordnet ved at Sjøfartsdirektoratet utstedte en midlertidig sertifikat, som gjaldt fram til 21. februar 2000. Den andre begrensningen var p.g.a. at det ved driftstart ikke var holdt øvelser med redningsflåtene. Her utstedte direktoratet en midlertidig operasjonsbegrensning på én meter signifikant bølgehøyde (gjennomsnittet av en rekke bølger), som gjaldt fram til 18. januar 2000. I Sjøfartsdirektoratet var det skepsis til redningsflåtene helt fra begynnelsen, og spesielt til utsetningsvinsjene. Det heter i rapporten at:

”I perioden fra august 1998 og fram til juli 1999 var det en omfattende korrespondanse mellom verftet, rederiet og Sjøfartsdirektoratet knyttet til evakueringssystemet. (...). Etter en nokså omfattende korrespondanse var verftet i stand til å finne løsninger som tilfredsstilte direktoratet. Som eksempel kan nevnes at selve vinsjene etter direktoratets mening var plassert for lavt i forhold til der vannlinjen ville gå ved skadet fartøy. Dette ble løst ved å plassere vinsjene på pidestaller over dekket. Slike endringer medførte imidlertid at systemet gradvis ble mer komplisert. (...) Direktoratet ville likevel ikke nekte å godkjenne systemet utelukkende av disse grunner, dersom man gjennomførte en vellykket hardværstest”.
Da rederiet fikk denne beskjeden om hardværstest, (den 21. juli 1999), kom det tilbake et hastebrev til direktoratet med spørsmål om dette medførte at man ikke ville utstede sertifikater før en vellykket hardværstest var gjennomført. Direktoratet svarer da (30. juli) at:

”(...) manglende hardværstest ikke i seg selv ville medføre at det ikke ville utstede sertifikater, fordi det kunne være vanskelig å finne egnede forhold for en hardværstest på denne tiden av året. Hardværstesten måtte imidlertid gjennomføres innen fire måneder etter at båtene var satt i tjeneste. Samtidig ble det påpekt at manglende hardværstest ville medføre at direktoratet kun ville utstede en begrenset operasjonstillatelse”.

Ut fra dette må man tro at det ikke under noen omstendigheter kan holdes hardværstester om sommeren. Det vil altså si at det er normalt at det overhodet ikke kan holdes redningsøvelser verken før eller etter driftstart − hvis det ikke var høst eller vinter. Om ikke rederiet viste det før, så fikk man altså (i direktoratets brev av 30. juli) vite hva redningsøvelsen besto i, og da ble det bekymringer. Det heter i rapporten at.

”Etter det som er blitt opplyst, tok rederiet sikte på å gjennomføre hardværstest i begynnelsen av desember 1999. Den 15. november skrev rederiet til Sjøfartsdirektoratet og ba om å få slippe å blåse opp redningsflåten under hardværstesten. Rederiet fryktet at man kunne miste flåten under forsøket på å taue den tilbake til vinsjestasjonen. En ny flåte ville koste ca. 250 000 kroner. Søknaden ble uten videre avslått av direktoratet tre dager senere”. Rederiet må ha vært klar over at det overhodet ikke lot seg gjøre å gjennomføre hardværstest med disse flåtene. Oppblåst vill en så stor og relativt lett flåte bli et uhåndterlig vindfang Noe som også gjør att den lett kan kastes rundt av vind og sjø og bli liggende med bunnen opp. Men tydeligvis har ikke verken DNV eller direktoratet forstått dette, for ikke å snakke om kommisjonen − som ikke en gang i etter ulykken forsto det.

I de tilfeller hvor bølgehøyden var over 1 meter − det siktes her til havområdet Sletta nord for Haugesund − skulle passasjerene gå i land i Haugesund og busses forbi. En oversikt fra Meteorologisk institutt viser at ved instituttets målestasjon på Utsira var det bølgehøyde på over 1 meter i 100 % av den tiden båtene hadde vært i drift. Det varierer fra 2 og 5 meter. (Kilde: Meteorologisk institutt). Men Utsira ligger lenger ute i havet og er mer utsatt for var vind fra alle retninger − så la oss si at Sletta hadde mer enn 1 meters signifikant bølgehøye i 50% av tiden båten hadde vært i drift. Om dette heter det i rapporten at. Med alle disse sikkerhetsfeil gikk så Sleipner sin første tur den 25. august 1999. Og dertil skulle det i løpet av kort tid oppstå flere feil med båten, som heller ingen brydde seg om, og som gjorde båten livsfarlig.

2. Seilasen

Den 26. november 1999 fulgte kaptein Sverre Hagland, som vanligvis var kaptein på Draupner, med båten fra Bergen til Leirvik på Stord, hvor han skulle overta båten sammen med resten av sitt skift. Nå ble det imidlertid bestemt at Hagland i stedet skulle vikariere på Sleipner fordi Draupner skulle på verksted. Hagland overtok Sleipner i Leirvik og fortsatte i ruten ned til Stavanger, og gikk så fra Stavanger og nordover i femtiden om ettermiddagen med 76 passasjerer og mannskap, til sammen 85 personer. På veien nordover grunnstøtte Sleipner kraftig på skjæret Store Bloksen og gikk ned; 16 mennesker omkom i ulykken. Alt var normalt ombord da Sleipner gikk fra kai i Stavanger. Ute i åpent farvann nord for Haugesund ble det slått over til automatisk styring. Da båten nærmet seg Ryvarden fyr, ble det slått over til manuell styring, og ved passering Ryvarden ble kursen forandret litt mer østlig for passering mellom Håskru fyrlykt om styrbord og skjæret Store Bloksen om babord. Hagland satt i navigatørens stol på styrbord side og overstyrmannen (heretter styrmannen) satt i stolen på babord side. Det var to radarsett ombord. Ett for kapteinens plass og ett på styrmannens plass. De kunne brukes hver for seg eller et av dem kunne brukes til begge skjermene. Kapteinen var alene om navigeringen og det var stille på broen. Det var ingen formalisert kommunikasjon mellom de to navigatørene. Maskinsjefen hadde også sin kontrollpult på broen og satt på sin plass bak kapteinen på styrbord side. Etter overgang til manuell styring ved Ryvarden fyr ble kursen satt lagt litt mer østlig med sikte på å passere mellom Håskru fyrlykt og Store Bloksen. Avstanden fra kursendringen til Store Bloksen skulle da være 0,5 nautiske mil (ca. 925 meter). Med den farten Sleipner hadde, tok distansen ca. 55 sekunder. Kapteinens primære navigeringsgrunnlag på denne strekningen var fyrene. Radaren var det sekundære, og gyrokompasset var tredje alternativ. Det blåste sørvest kuling med regnbyger. Men kapteinen følte seg trygg. Han hadde navigert i denne leia i årevis, og de siste tre månedene ført søsterskipet Draupner trygt gjennom det samme farvannet i tur etter tur. Han så det hvite lyset fra Håskru for baugen som han var vant til, og han fant ingen grunn til å redusere farten, som var 30 – 35 knop. Men noe var likevel en aning annerledes enn han var vant til. Han måtte kompensere”mer en vanlig” for en giring mot babord, som han oppfattet som påvirkning av vær og vind. Dessuten var det en mekanisme i styrehjulet som med ett klikk anga det man i rapporten kaller ”senterposisjon”. Det synes å råde usikkerhet om hva denne funksjonen egentlig indikerte. Om det var rorets senterposisjon eller styrehjulets. Denne mekanismen, som Hagland var vant med fra Draupner, virket ikke på Sleipner. Og han må da eventuelt ha vært henvist til å holde konstant øye med både rorindikatoren og styrehjulets senterstilling. (Vi kommer tilbake til det). Styrmannen satt i sin stol og fulgte med og merket intet unormalt. Etter som båten nærmet seg Håskru, som skulle passeres om styrbord, må nødvendigvis lyset fra fyret etter hvert kommet noe over på styrbord baug, og styrmannen fulgte lyset gjennom broens styrbord frontvindu. Da båten nærmet seg den ventede passeringen mellom Håskru og Bloksen, og mens båten ennå befant seg i hvit sektor, ble begge i noen sekunder opptatt med sine radarskjermer, og da styrmannen igjen rettet blikket mot Håskru så han lyset fra fyret inn gjennom et vindu lenger ut på styrbord side. Han rakk så vidt å rope en advarsel til kapteinen, som satte motorene i full revers, men for sent. Det ble bare en mindre fartsreduksjon før båten rente inn i Store Bloksen og fikk hele baugpartiet knust. Den generatoren som var i gang stoppet, nødgeneratoren startet, men stoppet ganske snart, etter ca. 10 minutter ble alt mørkt. Sannsynligvis fordi vannet da hadde trengt inn i pongtongen der likeretteren var. Og dermed ble også den siste kilden, batteriene, oversvømt. Det tok ca. 30 minutter før båten skled av skjæret og sank. Besetningen klarte å få ut èn av flåtene, men den ble kastet rundt av vinden og ble liggende med bunnen i været, og kun to personer klarte å berge seg opp på den. Etter ulykken nedsatte Justis- og Politidepartementet − med sjøfartsdirektørens medvirkningen − en undersøkelseskommisjon for å utrede årsaks- og ansvarsforhold.

3. Kommisjonen og rapporten

Undersøkelseskommisjonen ble nedsatt av Politi- og Justisdepartementet i samråd med Sjøfartsdirektoratet den 1. desember 1999, og den besto av formann, lagdommer Arild O. Eidsen og fire øvrige medlemmer, hvorav direktør (i Stiftelsen Fullriggeren Sørlandet), sjøkaptein Rune Teisrud, var eneste medlem med nautisk erfaring. Om sammensetning av særskilt undersøkelseskommisjoner heter det i forskriften bl.a. at i tillegg til formannen: ”(...) skal kommisjonen i alminnelighet ha 2 medlemmer. Disse skal ha den nautiske og tekniske sakkyndighet som saken krever, og oppnevnes etter samråd med Sjøfartsdirektoratet”. Denne kommisjonen hadde ingen medlem som hadde de tekniske erfaringer saken krevde. Teisrud var den eneste av medlemmene som hadde nautisk bakgrunn − men ikke fra innenriksfarten. Jeg kopieier fra kommisjonens rapport et utdrag av hans relevante bakgrunn:

Overstyrmann 1980–81. (Utenriks fart).
Skipsfører 1981–85. (Utenriks fart).
Assurandør og havaribehandler innen sjøforsikring, 1985–91.
Sjøfartsinspektør (Sjøfartsdirektoratet) i Kristiansand, 1991–92.
Avdelingsdirektør, Inspeksjonsavdelingen i Sjøfartsdirektoratet, 1992–95
Loss Prevention Manager, Assuranceforeningen SKULD, 1995–96.
Rederiinspektør, Stiftelsen Fullriggeren Sørlandet, 1996-98.
Direktør i Stiftelsen Fullriggeren Sørlandet, 1998.

Som vi ser var Teisrud overstyrmann i knapt ett år og kaptein i knapt fire før han gikk i land for godt. Vi ser videre at han i en periode frem til 1995 var ansatt i Sjøfartsdirektoratet, hvor han var direkte underordnet sjøfartsdirektør Ivar Manum, som var direktør frem til 1991, altså under den tiden Sleipner-ulykken ble utredet. Det må ha vært sjøfartsdirektøren selv, som selvsagt kjente Teisrud godt, som sto bak utnevnelsen av både Teisrud og resten av denne ukompetente kommisjonen. Hvorfor valgte man ikke inn i kommisjonen også en erfaren og − ikke minst − uhildet kaptein med lang erfaring fra kystfarten? − I september 2001 etterfulgte Teisrud Manum som sjøfartsdirektør. Kommisjonens rapporten som var klar i november 2000 inneholder en rekke synspunkter på de forskjellige hendelser, som det vil føre for langt å komme inn på her i sin helhet. Det som kommer fram og som man delvis må søke etter ”mellom linjene” er imidlertid at det meste omkring denne båten − så vel teknisk som sikkerhetsmessig, var ”i strid med annen lovgivning eller internasjonale overenskomster som Norge har sluttet seg til”. Jeg vil her nevne de groveste lovbrudd. Først om overgangskraftkilden.

”Kommisjonen finner grunn til å kritisere verftet for at overgangskraftkilden (nødstrømbatteriene, f.a.) og likeretter for tavle 1L (fordelingstavlen for nørstrømmen på broen, f.a.) ble plassert som de ble”.

Visst kan det være grunn til å kritisere verftet, men her var det også grunn til kritisere alle andre som hadde hatt noe med båten å gjøre: Rederiet, klasseselskapet (Det Norske Veritas) og ikke minst Sjøfartsdirektoratet. Å fremføre kritikk kun mot verftet betyr enten at kommisjonen ikke forsto omfanget av det hele, eller at kommisjonen lot seg påvirke av folk som både forsto omfanget og at omfanget til enhver pris måtte skjules. Etter att alle disse lovbrudd kom frem og alvoret gikk opp for aktørene, må dette ha blitt behandlet på høyeste hold både i Sjøfartsdirektoratet og DNV. Mye tyder på at det også ble behandlet av de to i fellesskap. Og heretter var det kun en ting som gjaldt og det var å villede så vel offentligheten som rettsapparatet, hvilket også kommisjonen lyktes med. Videre fra rapporten:

”Under byggingen av fartøyet i Australia hadde HSD til enhver tid en representant tilstede ved verftet. Og rederiet hadde som en del av sin kvalitetssikring håndplukket to hurtigbåtkapteiner og to maskinsjefer på samme fartøystype som fulgte byggearbeidet tett. Sjøfartsdirektoratet hadde for sin del to av overingeniører tilstede på verftet en uke i desember 1998. Ytterligere en overingeniører fra direktoratet var ved verftet en måned vinteren 1999. Videre ble fartøyets elektriske anlegg ved tre anledninger inspisert av en representant fra Produkt- og Elektrisitetstilsynet mens nybygget lå ved verft i Australia. (...) Også det forhold at MS Sleipner ikke skulle ha vært på stedet denne kvelden, under slike bølgeforhold, og at den i alle fall ikke skulle ha holdt så høy hastighet som den gjorde, blir fjernt i forhold til navigasjonsfeil som hovedårsak. Fjernt blir også rederiets sviktende kontroll med overholdelse av fartsbegrensninger, selv om kommisjonen har funnet særlig grunn til å kritisere dette”.

Det forekommer ingen antydning fra noen av vitnene om at vær og sjø på Sleipners siste tur skulle gi noen grunn til bekymring − bortsett fra at hvis de påbudte begrensninger skulle følges − skulle de fleste seilinger over Sletta den høsten ha vært innstilt. Det ble imidlertid vist til at Hagland slett ikke stilte seg likegyldig til seilingsbegrensningen i dårlig vær.
og at han hadde sett seg nødt til å innstille turer. Om dette heter det i rapporten at:

”Det må kunne legges til grunn at man i rederiet har hatt kunnskap om ordinære vær- og bølgeforhold i eget driftsområde. Det må videre kunne legges til grunn at bølgehøydebegrensningen i den midlertidige operasjonstillatelsen var kjent i rederiet. Det er riktignok så at overstyrmann Skjetne i åpent møte forklarte at han ikke kjente operasjonsbegrensningen, men dette må tilskrives opplærings- og kommunikasjonssvikt i forhold til ham. Operasjonstillatelsen var for øvrig slått opp om bord. HSD la 18. oktober 2000 frem en oversikt som viser hvor ofte det ble satt opp busser forbi Sletta på strekningen Haugesund – Valevåg – Haugesund, fra MS Sleipner og MS Draupner ble satt i drift 25. august 1999 og frem til 26. november 1999. Oversikten viser at enkelte ruter ble innstilt på åtte datoer, uten at det angis hvilket av de to fartøyene det er tale om, eller hva årsaken til bussbruken var. MS Sleipners dekksdagbok ble med fartøyet ned og ble ikke gjenfunnet etter hevingen. Søsterskipet MS Draupners dekksdagbok gir imidlertid noen opplysninger om værforholdene i perioden. Dekksdagboken viser at kapteinen på MS Draupner (Hagland) innstilte seilasen over Sletta på grunn av dårlig vær ved fire anledninger fra første seilingsdato 25. august 1999 og frem til MS Sleipners forlis 26. november 1999”.

Haglands forklaring til kommisjonen

”Etter forholdene opplevde ikke kaptein Hagland giringen som unormal etter at han la om kursen ved Ryvarden og stevnet mot Håskru fyrlykt i hvit sektor. Han kompenserte for giringen ved å holde noe mer mot styrbord enn vanlig. Det var også en del landsjø, og han måtte dermed kompensere et drag i sjøen”.

Altså, til tross for att kapteinen ”holdt mer mot styrbord enn vanlig”, kom båten ut av kurs mot babord. Videre fra kapteinens forklaring:

”Da kapteinen hadde Ryvarden tvers, svingte han noe styrbord og fikk Håskru fyrlykt i hvit sektor så godt som mulig rett i baugen. Samtidig fikk han øyekontakt med blinkene fra Lille Bloksen. Kapteinen vet ikke hvor mange grader han la om, eller hvilken kurs han holdt, men mener å ha seilt midt i hvit sektor fra Håskru. Radarrekkevidden ble justert ned til 1,5 nautiske mil. (...). Kapteinen så verken lille eller Store Bloksen på sin radar da han gikk mot gikk mot Håskru fyrlykt. Han så også da lykten på Lille Bloksen. Han kastet korte blikk på radaren for å finne Store Bloksen, men han har opplyst at hovedprioritet under navigeringen var Håskru lykt, som hele tiden var i hvit sektor, selv da han så Lille Bloksen aktenom fartøyet til babord ” (Lille Bloksen ligger ca. 400 meter sydvest om Store Bloksen. F.a.).

Styrmannens forklaring

”Overstyrmannen har imidlertid vist til at styrehjulet, som var montert på navigatørstolenes styrbord armstøtte på kapteinens stol, ikke hadde «klikk-funksjon» for angivelse av senterposisjon. Han har antydet at dette kan ha medført at forsøk på å korrigere giringsutslag (kursavvik for vær og vind) i en retning, feilaktig er gjort ved rorutslag i samme retning som giringen slik at kursavvik kan ha økt ytterligere. Realiteten i dette kan kommisjonen ikke ta stilling til. Kommisjonen begrenser seg til å vise til at senterangivelse ikke er påbudt. Det vil også kunne være delte meninger om slik klikk-funksjon er ønskelig eller ikke. Under enhver omstendighet bør navigatøren gjøre seg kjent med styrefunksjonen før han tar fartøy ut. Han skal også forholde seg til faktisk kurs − vist med gyrokompass − ikke til tekniske forhold ved styreanretningen”.

Kommentaren som uttrykker tvil om klikk-funksjonen var ønskelig, og att den ikke var ”påbudt”, ter seg merkelig. Påbudt av hvem? Funksjonen var en del av den av myndighetene godkjente styreanordningen, og så lenge den var der, så var det meningen att den skulle fungere som et hjelpemiddel i tillegg til rorindikatoren, nettopp i situasjonen der rask og nøyaktig indikering behøvdes. Hva skulle ellers navigatørene ha gjort? Oversett den? Kapteinen hadde i sine tre måneder på Draupner hatt god tid til å gjøre seg kjent med denne styreanordningen. Tekniske forhold ved styreanordningen utelukker ikke styring etter kompasset hvis det hadde vært prioritert. Hva de delte meninger om klikk-funksjonen går ut på gist det ingen forklaring på. I tillegg hadde båten som nevnt en rorvinkelindikator, som navigatøren da måtte holde øye med. Det skulle for så vidt ikke være noe i veien med å holde øye med verken rorindikator eller styrehjul, men her må farten også tas hensyn til. Det instrumenter navigatøren i dette tilfelle som et minimum hadde å holde øye med i tillegg til fyret, var i tillegg til rorindikatoren og styrehjulet også radarkontrollen og radarskjermen, til sammen fem forskjellige viktige punkter som hvert og ett krevde nøye oppmerksomhet. Båten holdt 60 km. fart og strekningen var ca. en kilometer. Enhver som kjører bil vet hvilken tid det tar å tilbakelegge en kilometer med den farten, og hvor mye instrumenter av forskjellige slag man har tid til å holde under nøye oppsyn på den tiden. Det kunne være av meget gode grunner konstruktøren av båten hadde lagt inn denne funksjonen i styreanordningen. I dommen kalles klikk-funksjonen indikering av ”midtstillingen”, og det heter i dommen at:

”A (Hagland) registrerte imidlertid, i motsetning til den tilsvarende innretning på MS Draupner, at en fjærmekanisme på styrehjulet på kapteinens plass var defekt. Fjærmekanismen skulle med et klikk markere når roret sto i midtstilling.”

Det sies altså her uttrykkelig at klikk-funksjonen markerte rorets midtstilling, og altså ikke nødvendigvis styrehjulets midtstilling − hvis ikke funksjonen var slik at begge måtte stå i midtstilling for at det skulle klikke. Det nevnes ingen ting om hvor lenge båten hadde hatt denne feilen, og om hvorfor den ikke var utbedret. Videre forklarer styrmannen at han tydelig så Lille Bloksen på sin radar og, heter det i rapporten:

”Deretter begynte Skjetne å se etter Store Bloksen på sin radar, som han justerte en del på. Han fikk inn mye forstyrrelser, og han gikk fra auto clutter-innstilling til manuell clutter-innstilling etter igjen å ha konstatert at Håskru lå i hvit sektor på styrbord baug som tidligere”.

Clutter-innstillingen gjør det mulig å skjerpe bildet under dårlige radarforhold, og det var altså det som opptok styrmannen unødig lenge. Alt tyder på at også han måtte oppgi å finne Store Bloksen. Hadde han gjort det hadde han selvsagt gitt kapteinen et varsel. Det fremgår for øvrig av dommen at det var en tekniker ombord på veien nordover. Han skulle: ” (...) på vegne av radarleverandøren Kelvin Huges sørge for utbytting av noen datakomponenter på radaranlegget”. Sleipner hadde to radarer. En for hver av navigatørene. De kunne brukes enten hver for seg, eller en av antennene kunne forsyne begge panelene. Ut fra det som tidligere er nevnt om dette, er et viktig spørsmål om begge radarene var i gang den kvelden båten forliste, eller om det var bare en radar i gang, som forsynte begge panelene, hvilket det ikke finnes noe svar på, verken i kommisjonen rapport eller i protokollen fra lagmannsretten. Konklusjonen av Hagland og styrmannens forklaring må imidlertid være at Hagland ikke så verken Store- eller Lille Bloksen på sin radar, mens styrmannen så Lille Bloksen , men ikke Store Bloksen på sin radar. Hvorfor?

Maskinsjefens forklaring

”I følge maskinsjef Leif Sørbøs forklaring i åpent møte hadde MS Sleipner vind og sjø inn fra akter på vei nordover fra Haugesund. Etter hans vurdering giret de nye fartøyene relativt lite. På MS Sleipner hadde han ikke observert særlig giring i det hele tatt, sett som normal, med en og annen regnbyge. Etter hans mening var alt normalt og det hele gikk greit frem til overstyrmannen alarmerte ”noe er feil, vi går på Blokso”. Maskinsjefen observerte at MS Sleipner passerte Ryvarden, fordi han tilfeldigvis så ut vinduet da. Etter at Ryvarden var passert, kom Håsku fyrlykt frem. Den var godt synlig og blank. Han observerte at kapteinen endret kurs mot Håskru, men hadde inntrykk av at kursen ikke ble satt direkte mot fyrlykten, hvilket ville ha vært det vanlig hvis man bare styrte etter sektorene på lyktene”.

Det sies ingen ting her om hvor lenge det eventuelt skulle styrte direkte mot fyret. − Styrer man direkte mot fyret lenge nok − så treffer man fyret − så under alle omstendigheter måtte kursen etter hver legges mer vestlig. I rederiets farvannsbeskrivelse heter videre det at:

”Kommisjonen må påtale at farvannsbeskrivelsen ikke er à jour. Håskru lykt endret markert lyskarakter i 1992. Mer enn syv år senere var dette ennå ikke avmerket i farvannsbeskrivelsen. Dette avdekker for det første at rederiet ikke har hatt rutiner for å oppdatere farvannsbeskrivelsen ved endringer i Etterretninger for sjøfarende. ” (Publikasjon som varsler om forandring i seilingssektorer. F.a.).

4. Stabiliseringen

Fra rapporten: ”MS Sleipner hadde ikke stabiliseringsfinner. Derimot finnes en ”interceptor» basert på et ”ride control sytem”. Systemet består av en hydraulisk styrt vertikal plate, plassert tverrskips i akterkant av akterspeilet, som ved hjelp av hydraulikk kan beveges opp og ned. På denne måten skapes et varierende overtrykk under pongtongen, hvilket medfører at fartøyets vertikale bevegelser i sjøgang i noen grad reduseres. Det har i etterkant fremkommet opplysninger om at stabiliseringssystemet på MS Sleipner i en lengre periode før ulykken hadde vært ute av funksjon. Til tross for at de vertikale platene har vært låst i sin øvre posisjon, skal platen på en av sidene enkelte ganger ha glidd ned til nedre posisjon. Når bunnplaten faller ned, vil trykket som dermed oppstår under platen, kunne medføre en mindre krengning av fartøyet. Platen gir dessuten en viss motstand. Både krengingen og motstanden gir grunnlag for enkelte mindre giring-effekter, men i hver sin retning. Faktisk giring vil derfor bli ganske marginal og ikke representere noe problem for navigatøren.”

Først er det altså snakk om én plate, og deretter om to. Det vil altså si en på styrbord og en på babord side, og de må ha vært plasser under pongtongene, som man i rapporten kaller ”akterspeilet”. Giring-effekten fra platen på den ene siden vil altså oppheves av effekten fra platen på den andre siden.

”Overstyrmann Skjetne opplyste i denne forbindelse at ”ride-control”-systemet var ute av funksjon i lengre tid forut for og på ulykkesdagen, (...). Problemet var at en interceptor til ”ride-control”-systemet – en hydraulisk styrt vertikal plate plassert tverrskips i akterkant av akterspeilet – noen ganger skled ned uten forvarsel. I følge overstyrmannen ble ”ride-control” systemet etter at problemet hadde oppstått, tvangskjørt til øvre stilling for at man ikke skulle risikere at interceptor-platen streket gjennom vannet. Det skal likevel ha hendt at en plate skled ned uten noe forvarsel. Undersøkelseskommisjonen så ved sin første inspeksjon av hoveddelen av vraket at en interceptor til ”ride-control” systemet i babord skrog stod nede”.

Det heter altså på et sted at platene (ved hjelp av hydraulikk) var "tvangskjørt" til øvre stilling, og et annet sted at de var ”låst” i sin øvre posisjon. Tvangskjørt og låst kan være to forskjellige ting, og her må det være styrmannens versjon som gjelder. At platen hadde glidd ned må bety at det kunne oppstå feil i det hydrauliske systemet som styrte platene, og da helst at trykket i sylindrene forsvant. − Og slik hadde det altså vært i lengre tid. Om platen gled ned fort eller sakte sies det ingen ting om. Rapporten konkluderer imidlertid at:

”I lys av opprinnelige forklaringer om seilasen, og den usikkerhet som hefter ved tidspunktet for senking av interceptor-platen, fremstår det ikke som sannsynlig at interceptor-problemer har oppstått umiddelbart forut for grunnstøtingen. Under enhver omstendighet er det ikke sannsynlig at nedsenking av interceptor-platen kan ha medført kursavvik i nevneverdig grad”. (Min uthevelse).

Her må trangen til bortforklaring av fakta ha fordunklet fornuften. Enhver som har satt sin fot ombord i en båt, liten eller stor, vet at hvilken som helst gjenstand som henger i sjøen under ene siden av båten vil dreie båten til samme side. Andre spørsmål er også om kaptein Hagland var blitt gjort oppmerksom på feilen med babord plate, og om feilen var innrapportert til Sjøfartsdirektoratet. Båten hadde altså gått med denne alvorlige feilen lenge, men det sies ingen ting om hvor lenge, eller når og under hvilke omstendigheter feilen først ble oppdaget. At den ikke var blitt utbedret må skyldes at rederiet anså dette som noe verftet hadde ansvaret for, og som således måtte utbedres av verftet. Under alle omstendigheter hadde båten to kjente feil, som begge var direkte koplet til styrefunksjonen, da Hagland kom ombord den 26. november. At ikke denne idiotiske konstruksjonen og følgene av en eventuelt feil i dette systemet kunne føre til ikke er utførlig utredet kan ikke skyldes annet enn at Hagland var forhåndsutvalgt til å bli belaster med skylden for ulykken. Selvfølgelig kunne platen like godt glidd ned før grunnstøtingen, ikke minst fordi båten med motorene i gang og bevegelsen i sjøen ville hatt en vibrasjon som kunne ha vært en medvirkende årsak til at platen gled ned. Etter det som forklares i rapporten, kan platene sammenliknes med to ekstra ror under båten med en konstant rorvinkel på 90 grader, og altså at girings-effekten utlignes når begge platene er nede. At platene også ”gir en viss motstand” må bety at bremseeffekten på båtens framdrift er merkbar, og da må også girings-effekten vært betydelig når kun den ene platen var nede. Med denne platen stående på tvers nede i sjøen på den ene siden, vil båten hvis det ikke ble kompensert med rorutslag til motsatt side svinge sirkelen rundt. Dette kan ikke kalles annet enn en farlig konstruksjon, som kan få alvorlige følger hvis det oppstår plutselige feil i systemet. Men konstruksjonen ble altså godkjent av både klasseselskap og direktorat. Med bare den ene platen nede ville båten hatt to faktorer som drev den over mot babord. Den ene var vær og vind, som det rutinemessig ble kompensert for, og den andre var ridekontroll-platen, som hele tiden ville ligget som en hindrende faktor for kompenseringen, som stadig ville drevet båten over mot babord, straks rorene − det var et i hver pongtong − kom i en stilling som gav mindre styringseffekt enn platen. Rapporten inneholder en rekke detaljtegninger av båten, men det finnes ingen tegninger med interceptor-platene inntegnet. Selvsagt har konstruktøren hatt disse med på sine originale tegninger. − Et interessant spørsmål er hvorfor kommisjonen har valgt å offentliggjøre bilder av båten uten at denne viktige detaljen er med.

Styrmannen sier i sin forklaring til kommisjonen at feilen i ride-kontrollen også var: ”(...) et av de forhold servicemannen (benevnt tekniker i dommen. F.a.) skulle bistå med på vegne av verftet, riktignok ikke under ulykkesseilasen.” I rapporten heter det at teknikeren hadde eget firma og at han: ”(...) var innleid av Austral ship (verftet) for å kontrollere at nødvendige garantiarbeider på MS Sleipner ble utført.” Dette arbeidet innbefattet altså både radar og ride-kontrollen. Men det sies ingen ting om at det skulle være feil med noen av radarene under seilasen. Selv nevner ikke teknikeren et ord verken radar eller ride-kontrollen til kommisjonen. Han var betalt av sine forskjellige oppdragsgivere for å utføre deres oppdrag − og ikke for å prate med kommisjoner − i alle fall om ting han ikke fikk direkte spørsmål om, og noe direkte spørsmål om disse ting fikk han neppe etter som det ikke er nevnt i avhøret med kommisjonen. − Verftet var neppe heller interessert i noen oppmerksomhet omkring den upålitelige ride-kontrollen. En fjerde variant angående teknikerens oppgave kom i kommisjonens avhør der det heter att han skulle: ”(...) utføre forskjellig arbeid; justere klokker, montere videokamera i styrbord maskinroms akterkant.” − Altså har vi her å gjøre med en svært allsidig servicemann.

5. Rettssakene

Kommisjonens rapport ble lagt til grunn for anklage mot både kapteinen og rederiet, og saken kom opp i Sunnhordland tingrett 11. november 2002. Denne dommen er ikke med i mine kilder. Men det er allment kjent at kapteinen ble frikjent. Rederiet ble frikjent i ”tiltalebeslutning post II og III”. Begge dommene ble forkastet av riksadvokaten, som beordret saken anket til lagmannsretten pga. ”bevisbedømmelsen under skyldspørsmålet og rettsanvendelsen”. I lagmannsretten ble så kapteinen dømt til 6 måneders betinget fengsel med prøvetid på to år for navigasjonsfeil, og rederiet fikk en bot på 4 millioner kroner. Saken ble ikke tillatt anket til Høyesterett. I dommens sammendrag heter det bl.a. at:

”Det å unnlate å bruke fartøyets navigasjonsinstrumenter i den situasjon som her forelå, var etter lagmannsrettens syn ikke forenlig med reglene for sikker navigering og godt sjømannskap”. Det alvorligste anklagepunktet mot kapteinen synes å være at: ”Ved og etter rundingen Ryvarden holdt MS Sleipner en mer vestlig kurs enn vanlig. Dette bekreftes særlig av maskinsjef Es (maskinsjefens) forklaring. Håskru lykt ble ikke stevnet midt imot i hvit sektor, slik A selv (kapteinen) har forklart. MS Sleipner hadde ikke baugsentermerke, fartøyet giret 10-15 grader fra side til side og avstandsmåling til land ble heller ikke gjort på denne del av seilasen. Håskru lykt må følgelig ha ligget på kanten av styrbord baug helt til kanten av hvit/rød sektor. A må derfor bebreides for manglende oppmerksomhet med hensyn til hvordan Håskru lykt ble stevnet, og at han ikke hadde forvisset seg om hvor han lå plasser i hvit sektor”.

Det er tydelig at den kapteinen maskinsjefen vanligvis seilte med var av dem som holdt en høyere kurs, og som må ha vært det maskinsjefen holdt som ”vanlig”, mens det altså for Hagland må ha vært en rak kurs, liknende den kurslinjen som er streket opp i kommisjonens kart som var vanlig. Hva var det så maskinsjefen sa i møtet med kommisjonen? Jo, at han observerte at:

”MS Sleipner passerte Ryvarden, fordi han tilfeldigvis så ut vinduet da. Etter at Ryvarden var passert, kom Håsku fyrlykt frem. Den var godt synlig og blank. Han observerte at kapteinen endret kurs mot Håskru, men hadde inntrykk av at kursen ikke ble satt direkte mot fyrlykten, hvilket ville ha vært det vanlige hvis man bare styrte etter sektorene på lyktene”.

Uttalelsen fra maskinsjefen − som tilfeldigvis så ut av vinduet da båten passerte Ryvarden − ble altså i lagmannsretten til at: ”Ved og etter rundingen Ryvarden holdt MS Sleipner en mer vestlig kurs enn vanlig”. ”Bekreftes særlig” kan ikke bety annet enn at maskinsjefens forklaring veide tungt i skyldspørsmålet, ja tyngre en både kapteinens egen og styrmannens forklaringer. − Det må være første gang i sjøfartshistorien. Hvordan kunne retten slå fast at kapteinen holdt en mer vestlig kurs enn vanlig? Og ut fra dette anta at båten ”må ha vært feil plassert i hvit sektor”. I rederiets egen seilingsplan for denne strekningen heter det at:

”Rettvisende kurs legges nå (etter passering Ryvarden) til 020 grader og Håskru lykt (...) er i hvit sektor. Passeringsavstand til Store Bloksen skal være 0,1 nautiske mil om babord og til Håskru 0,15 nautiske mil om styrbord.”. (Henholdsvis 185 og 280 meter. F.a.)

Altså gir instruksen kun en kurs på denne strekningen og den kurslinjen går ca. 280 meter vest om Håskru. I dommen heter det i et av anklagepunktene at:

”A (Hagland) valgte ikke å bruke radaren aktivt, men førte båten uten å sette på verken faste eller variable avstandsringer. Heller ikke benyttet han peilelinjal. Det må legges til grunn som bevist at A valgte å stole på egne erfaring fremfor å benytte de navigasjonshjelpemidler som var tilgjengelig”.

Her stemmer altså ikke rettens anklagepunkt og kommisjonens rapport overens. I kapteinens forklaring til kommisjonen heter det jo at kapteinen forsøkte å bruke radaren, men at han: ”så verken Lille eller Store Bloksen på sin radar.” Som det fremgår av kapteinens forklaring til kommisjonen tyder alt på att det første han tenkte på etter at han gikk over til manuell styring og forandret kurs, var nettopp å kontrollere ved hjelp av radaren hvor han hadde Store Bloksen, og da ville han også ha sett både hvor han befant seg i hvit sektor og avstanden til land på styrbord side. Men nå sto han plutselig uten denne muligheten. Vi ser her den siste av en serie feil, mangler og svikt, som førte til katastrofen med Sleipner. Giringen og kompenseringen må ha krevd mye av kapteinens oppmerksomhet. En stadig korrigering av kursen må ha vært nødvendig. Legg så til letingen etter ekko på radarskjermen, som etter som han nærmet seg Store Bloksen ble til et problem han måtte ta stilling til i løpet av sekunder. Hvor mye mer enn dette kan det ha vært tid til? Da båten nærmet seg passasjen mellom Store Bloksen og Håskru, ble leia trangere, og det ble enda mer bruk for radaren til å kontrollere avstanden til begge. Som nevnt sto avstansringen på kapteinens radar på 1,5 nautiske mil. Som et siste forsøk på å et radarbilde valgte kapteinen å bytte avstandsringen til 0,25 nautiske mil. Og i det han var opptatt med dette gikk båten på skjæret. I et annet punkt anklages kapteinen for mangel på aktsomhet. Det heter at:

”Han opptrådte heller ikke tilstrekkelig aktsomt ved passering Lille Bloksen tvers. Samtidig som overstyrmann D betjente sin egen radars clutter-innstilling var A opptatt med å sette faste avstandsringer på egen radar. På denne måten fjernet han oppmerksomheten fra den optiske navigeringen i et farvann som han selv har karakterisert som et farvann hvor en må være særlig oppmerksom. Det er videre grunnlag for å bebreide kapteinen at han ikke navigerte etter aktre fyrlykt, som i dette tilfelle var Ryvarden.”

Den siste setningen her er villedende. Hvis man skal holde seg til den kursen som er angitt (streket opp) på kartet i rapporten, går det frem at båten ville ha vært i rød sektor fra Ryvarden (aktre fyrlykt) helt frem til Lille Bloksen tvers og kom ikke inn i hvit sektor før omtrent der både kapteinen og styrmannen gjorde et siste forsøk på å få fram et radarbilde. For kapteinens del ved å forandre avstandsringen til 0.25 nautiske mil (ca. 460 meter). På dette tidspunkt hadde verken kapteinen eller styrmannen, ifølge deres egne forklaringer, grunn til å tro at de befant seg fare. Et annet spørsmål er om navigatørene var vant til at radarsignalene på disse båtene kom og gikk som en følge av ytre omstendigheter, som vind og sjødrev. Om dette er det videre å si at i rederiets egen kursplan, som er streket opp i rapporten, er det nettopp der i ytterkanten av hvit sektor fra Ryvarden kursen er lagt når man nærmer seg Store Bloksen. Styrmannen sier i sin forklaring om sekundene før grunnstøtingen at han ”fikk inn mye forstyrrelser” på sin radar, som om det ikke var noe unormalt med det. Et ditto spørsmål er hvordan navigatører i praktisk skulle kunne navigere etter aktre fyrlykt. Den var for så vidt godt synlig gjennom de aktre styrhusvinduene, men han satt plassert i en pilotstol, hvor han hadde både styrehjul og radarkontroll på armlenene. (Styrehjul på høyre og radar på venstre). Hvor god utsikt akterover hadde han da fra den posisjonen når han samtidig skulle styre, holde øye med rorvinkelen og justere på radaren, og hadde 20 sekunder til rådighet? Retten konkluderer med at ”på bakgrunn av sakens beviser” kom båten gradvis for langt mot babord på strekningen Ryvarden til Store Bloksen − og den konklusjonen er sikkert riktig. Alt tyder på at selv om kapteinen kompenserte for kursavviket mot babord og stadig forsøkte å holde baugen på fyret, så har båten gradvis kommet for langt over mot babord. M.a.o. har ikke båten kommet helt opp på kurslinjen ved hver kompensering selv om baugen var i rett posisjon i forhold til fyret. Dette kan tyde på en for kapteinen ukjent feil ved båtens styreevne. Det eneste beviset mot kapteinen er det som kommer frem om at han har fulgt de i rederiet innarbeidede rutiner m.h.t. navigering, fart og annet, som det er grunn til å tro at alle kapteiner i ruten har gjort seg ”skyldig” i. Alt tyder på at hele rederiorganisasjonen fra toppen og ned var henfalt til gamle rutiner og ikke har vært i stand til å ivareta sikkerheten etter hvert som konkurransen fra lufttrafikken økte og stilte krav til høyere fart kortere reisetid. Et annet punkt i anklagen gjelder at kapteinen ikke hadde foretatt en ”nærmere planlegging av seilasen”. Hvilken kaptein, som hadde gått denne ruten i år etter år, gjorde egentlig det? Styrmannen sier da også i sin forklaring at planlegging av hver enkel tur ikke var vanlig. Som nevnt var kaptein Hagland vikar ombord, og både styrmannen og maskinsjefen, som var fast ombord, seilte altså vanligvis med en annen kaptein. Hagland blir kritisert fordi han ikke reduserte farten. Her er spørsmålet om det noen gang hadde vært snakk om å redusere farten i slikt vær som på ulykkesdagen. Kapteinens oppgave var å holde ruten og ingen ting annet. Enhver forstår at det ikke hadde behøvd å gått så ille hvis båten hadde gått med redusert fart. Men etter alt å dømme var dette ikke aktuelt. Forklaringene fra både styrmannen og maskinsjefen tyder på at det var vanlig å gå med full fart i denne leia i slikt vær. Et annet spørsmål er hva som skjer med en katamaran som blir liggende og plaske på våtdekket (båtbunnen mellom pongtongene) i høy sjø. For det første hadde det blitt stadige forsinkelser, og rutetidene ville blitt kaotiske. Og dessuten, hva med passasjerenes komfort? Hva med styreevnen? Trives ikke en katamaran best ved å ligge høyt på vannet selv om det er noe sjø? Det viktigste for en passasjerbåt er å holde ruten. Og det var rederiet og ikke kapteinen som hadde satt opp ruten. Rederiet viste like godt som alle andre i distriktet at på Sletta kan man vente mer enn en meter signifikant bølgehøyde i store deler av året, spesielt i høst- og vintersesongen.

For den som ikke kjenner det maritime samfunn fra innsiden kan det nok være vanskelig både og å forstå og tro at forholdene kan være slik som jeg har beskrevet her. Men betenk da hvordan det ville sett ut i resten av samfunnet uten offentlig innsyn og kompetent undersøkende journalistikk. Historien om Sleipner er kun en av en rekke liknende saker hvor korrupte kontrollerende myndigheter har sviktet sine oppgaver.